Boletín de la Sierra Madre # 81 | Septiembre de 2017

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PROMOCIÓN DE LA SALUD EN AMBIENTE DE CONTRADICCIONES: Innovaciones en Tailandia para satisfacer las necesidades de los más vulnerables

por David Werner

Mi invitación a Tailandia

 

En mayo del 2017 fui invitado por la Fundación Salud y Compartir (HSF, las siglas en inglés) en Tailandia, y su organización madre SHARE (con sede en Japón), para visitar su innovador programa de alcance comunitario en la provincia de Ubon-Rachathani, en la frontera entre Tailandia y Laos. El objetivo de mi visita fue intercambiar ideas para “ayudar a las personas y grupos más vulnerables” a satisfacer mejor sus apremiantes necesidades relacionadas con la salud.

Además, el último día de mi estancia de dos semanas en Tailandia, la facultad de Salud Pública de la Universidad de Mahadol en Bangkok me invitó a intervenir en la “Octava Conferencia de Salud Pública sobre el Avance de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, 2030” que fue atendida por representantes de los 11 países de la ASEAN (Sudeste Asiático), además de varios otros. Me pidieron que hablara sobre “Seguridad en la salud y calidad de vida de las poblaciones abarcadas”.

Similitudes y diferencias relacionadas con la salud entre Tailandia y México

México (donde he estado involucrado con el bienestar y los derechos de los campesinos durante 50 años) y Tailandia tienen una serie de características clave en común, incluyendo determinantes subyacentes de la salud. En las últimas décadas, tanto Tailandia como México se han convertido en “países de ingresos medios”, debido en parte a que se han convertido en economías de “libre mercado” altamente dependientes del comercio multinacional (Tailandia es actualmente el primer exportador mundial de arroz). Sin embargo, a medida que aumenta su PIB, ambos países han experimentado una brecha creciente entre ricos y pobres, en términos de riqueza, salud y nivel de vida. A pesar de los esfuerzos de ambas naciones para introducir políticas de “cobertura universal de salud” (UHC, siglas en inglés), sus condiciones de vida, acceso a los servicios y calidad de vida se han vuelto cada vez más desiguales en los diferentes estratos sociales y regiones de los países. Ambas naciones tienen una larga historia de luchas entre el gobierno democrático y autocrático.

Traditional terraced rice fields in rural Thailand
Traditional terraced rice fields in rural Thailand

Tanto México como Tailandia tienen sus raíces en la agricultura y una larga historia de lucha por la tenencia de la tierra. Aún hoy, en ambos países, la mejor tierra es propiedad de señores terratenientes ricos, mientras que una multitud de campesinos que la arriendan apenas tienen lo suficiente para vivir. La migración estacional (y permanente) hacia las crecientes ciudades capitalizadas y altamente contaminadas ha contribuido a muchos problemas, y no menos importante, a la propagación del VIH-SIDA.

PODER Y SALUD EN TAILANDIA

Wat Phra Kaew (Temple of the Emerald Buddha)
Thailand, for all its rapid modernization, is still rooted in Buddhist traditions and art. Wat Phra Kaew (Temple of the Emerald Buddha), on the grounds of the Grand Palace in Bangkok, is considered the most sacred Buddhist temple in the country. Photo: Dennis Jarvis

 

Bangkok
Thailand prides itself as Asia’s only country never to have been colonized by the Western powers. But the Bangkok metropolis – now with 20 million people (1/3 the country’s population) – makes one wonder.

El poder político en Tailandia

Las dinámicas de poder en Tailandia fluctúan entre tres entidades imponentes: la monarquía, el budismo y el ejército. Históricamente, la monarquía mantuvo la dominación suprema durante muchos siglos. Pero en 1932 se hizo un movimiento para “democratizar” a la nación separando la realeza de la política y presentando un primer ministro y un parlamento elegidos por el pueblo. Sin embargo, en 1933, Tailandia tuvo su primer golpe militar, seguido de 18 golpes más, dos de los cuales ocurrieron en los últimos tres años. El más reciente, en 2016, ocurrió justo antes de la muerte del ampliamente venerado Rey Bhumibol Adulyadej, quien durante su reinado de 70 años había sido una influencia benévola en las políticas y los servicios públicos de la nación. El rey Bhumibol murió en octubre de 2016 y fue sucedido por su hijo, mucho menos escrupuloso, el rey Maha Vajiralongkorn, cuya coronación anticipada habría precipitado el golpe más reciente.

La nueva junta militar, junto con el nuevo rey, se han vuelto cada vez más autoritarias, hasta el punto de que los tailandeses y la prensa se preocupan de no criticarlos demasiado en público. (Me advirtieron que el conductor de nuestro minibús del gobierno podría estar escuchando nuestras conversaciones para reportarlas a las autoridades). Pregunté si el actual régimen militar podría revertir algunas de las políticas de salud y bienestar introducidas bajo la benevolente influencia del rey Bhumibol y al beneficio a la gente más necesitada. Me aseguraron que la junta actual no se atrevería a hacerlo. El programa de Cobertura Universal de la Salud (Universal Health Care), que ofrece la mayoría de los servicios médicos gratuitos, es tan popular que si la élite gobernante tratara de diluirlo o volver a cobrar tarifas a los usuarios, la población se levantaría en señal de protesta.

Tailandia introdujo su programa de Cobertura Universal de la Salud en 2001, mucho antes que la mayoría de las demás naciones de ingresos bajos o medianos, y posteriormente ha ampliado su alcance y cobertura. Las tarifas de usuario se eliminaron (en su mayor parte) en 2006, y la política de Tailandia es proporcionar una cobertura completa (o casi completa) incluso para enfermedades crónicas muy costosas como la insuficiencia renal y el VIH-SIDA.

 

King Bhumibol Adulyadej
Thailand’s humane and highly revered King Bhumibol Adulyadej as a young man. He ruled for 70 years, the longest reign of any monarch ever, worldwide.

The new military junta, along with the new king, have become increasingly authoritarian – so much so that the Thai people and the press take care not to criticize them too strongly in public. (I was warned that the driver of our government minibus might be listening to our conversations in order to report them to the authorities.) I asked if the present military regime might roll back some of the people-supportive health and welfare policies that had been introduced under King Bhumibol’s benevolent influence. I was assured that the current junta wouldn’t dare do so. The Universal Health Care program – which provides most medical services to all, free of charge – is so popular that if the ruling elite tried to dilute it, or reintroduce user-fees, the population would rise up in protest.

Los pasos emprendedores de Tailandia para combatir el VIH-SIDA y otras enfermedades crónicas

La Organización Mundial de la Salud elogió a Tailandia por tener uno de los programas más completos y exitosos del mundo para combatir el VIH-SIDA.

En lo referente a prevención, el Ministerio de Salud tailandés, en cooperación con otros departamentos del gobierno, tiene un programa educativo multifacético, con especial atención a los grupos de alto riesgo. Su política es hacer que los condones estén disponibles de forma gratuita y universal, incluso para los niños de la escuela secundaria. Dado que Tailandia tradicionalmente tiene costumbres relativamente abiertas y permisivas con respecto al sexo, muchos niños empiezan a experimentar con el sexo entre los 12 y 14 años, especialmente en las zonas rurales.

Con respecto al tratamiento, el Ministerio actualmente hace que las pruebas de VIH y los medicamentos antirretrovirales (ARV) estén disponibles gratuitamente para todos los que lo necesiten. Al menos esa es la política. Pero lograr una cobertura completa y sostenida no es fácil. Muchas personas que temen que puedan tener VIH tienen miedo de comunicarlo incluso a miembros de su familia, o de ir a las clínicas para hacerse pruebas y tomar los medicamentos por si alguien les reconoce. Así que el Ministerio de Salud ha establecido ubicaciones no marcadas donde las personas pueden obtener pruebas y medicamentos clandestinamente.

Por razones similares, el tratamiento precoz y el cumplimiento a largo plazo de las recomendaciones médicas son desafíos importantes. Por lo general, las personas no realizan pruebas hasta que se desarrollan síntomas graves de infecciones relacionadas con el SIDA. Esto puede no ocurrir en años, durante los cuales el retrovirus es transmisible a través del sexo o mediante narcóticos consumidos de forma inyectada (otro gran problema). Del mismo modo, cuando los síntomas desaparecen a través del tratamiento, muchas personas dejan de tomar sus medicamentos. Esto lleva a un retorno de los síntomas y un nuevo contagio. También contribuye a la aparición de nuevas cepas de VIH resistentes a los medicamentos ARVs, un problema de rápido crecimiento y muy preocupante.

Para esquivar el alto precio mortal de los ARVs producidos por las grandes empresas farmacéuticas, Tailandia tuvo la valentía de atreverse a desarrollar y fabricar sus propios equivalentes genéricos. Después del golpe militar del 2006, la junta entrante eligió saltarse las leyes internacionales de patentes sobre varios medicamentos que salvan vidas pero que son escandalosamente caros. Para lograr y mantener la cobertura universal de salud, declaró que era necesario anteponer la necesidad humana a la avaricia transnacional.

A pesar de las amenazas de las grandes empresas farmacéuticas, que se retiraron de algunas de sus clínicas de I+D, Tailandia ha logrado proporcionar cobertura médica de largo alcance a la mayoría de sus ciudadanos con tratamientos a largo plazo de enfermedades crónicas, incluyendo VIH-SIDA, enfermedades cardíacas, diabetes, e insuficiencia renal. ¡Y todo a un costo relativamente bajo! Tailandia invierte alrededor del 4% de su PIB en salud, en comparación con un promedio de más del 6% en la mayoría de las demás naciones de ingresos medios. Eludir al menos parte del mercantilismo de las compañías farmacéuticas transnacionales ha salvado millones de vidas.

 

AIDS in Thailand

AIDS in Thailand
Both graphs above are from “HIV and AIDS in Thailand”: https://www.avert.org/professionals/hiv-around-world/asia-pacific/thailand

 

Desde 2009, Tailandia ha tenido la mayor prevalencia de VIH en Asia. La incidencia de seropositivos es ahora de alrededor del 1,1% de los adultos, lo cual significa una reducción a prácticamente la mitad de incidencia que hace unos años.

Los principales modos de transmisión se muestran en los gráficos. Aunque la prevalencia del VIH está disminuyendo, ciertos grupos continúan infectados en un número especialmente alto. El 10% de la transmisión se debe a las trabajadoras sexuales y a sus clientes. El 12% es a través de agujas sucias usadas por los consumidores de drogas. Las parejas casadas (generalmente marido y mujer) representan casi el 25% de los casos. Pero un notable 50% de las nuevas transmisiones se encuentran entre los “MSM” (hombres que tienen sexo con hombres, siglas en inglés). Este grupo incluye hombres homosexuales, personas transgénero y trabajadores sexuales masculinos. Con mucha diferencia, la tasa más alta de prevalencia se da en hombres transgénero.

El SIDA en Tailandia es principalmente una enfermedad que afecta a los jóvenes, incluidos los adolescentes y, en menor grado, los niños. La mayoría de los niños con VIH se contagiaron con el virus de sus madres durante el parto. Afortunadamente, la incidencia de “bebés con SIDA” ha disminuido drásticamente en los últimos años (menos del 2% de las madres seropositivas) gracias a una acción coordinada para garantizar que todas las mujeres embarazadas se hagan la prueba del VIH y, de ser necesario, que reciban tratamiento.

Sin embargo, algunos niños se contagian con el VIH al tener relaciones sexuales con hombres seropositivos. Esto es especialmente común entre los niños migrantes indigentes provenientes de los países vecinos más pobres, que son Birmania, Laos y Camboya. Son niños y niñas, con edades tan tempranas como 9 años, que venden sus servicios a cambio de una comida, una almoina, o un poco de amor y amabilidad.
Miles de trabajadoras sexuales, en su mayoría mujeres jóvenes y adolescentes, pero también hombres y niños, cruzan la frontera desde los países adyacentes. Para ayudar a controlar la propagación del VIH-SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), el gobierno tailandés ahora ofrece oficialmente tratamiento médico gratuito, incluso para el VIH, a los trabajadores migrantes, legales o ilegales. (Sin embargo, en algunas partes de Tailandia, algunos hospitales y clínicas se niegan a tratarlos).

 

Mekong River crossing from Laos, at Khemarat, Thailand (The water level rises much higher in the summer monsoons.)
Mekong River crossing from Laos, at Khemarat, Thailand. (The water level rises much higher in the summer monsoons.)

Visité el distrito de Khemarat, que está separado de Laos por el río Mekong (Me-kong significa “Río Madre”). Todos los días, miles de laosianos cruzan el río en pequeños taxis acuáticos en forma de canoa. Algunos son jornaleros. Otros son vendedores de frutas o productos o drogas ilícitas. Otros no tienen nada más que vender que sus cuerpos.

June beetles and frogs
A Laotian boy brings live June-beetles and frogs into Thailand to peddle as exotic cuisine.

Algunos laosianos también cruzan a Tailandia para recibir tratamiento médico. El hospital más cercano en el lado de Laos está a casi 100 km. En el cruce de Khemarat, vimos a uno de los trasportadores llevar a una mujer enferma a cuestas en su espalda por una empinada subida de más de 100 escalones de piedra desde el río hasta la carretera, mientras su anciano esposo los seguía detrás. Me dijeron que, al menos en el cruce de Khemarat, tales visitantes enfermos son generalmente bien recibidos y tratados gratuitamente en el Hospital del Distrito.

A porter carries on his back a sick Laotian woman
A porter carries on his back a sick Laotian woman up the steep steps from the Mekong River crossing, to take her to a Thai Hospital in Khemarat.

Cuando llegan a Tailandia, todo lo que los laosianos visitantes, enfermos o no, deben hacer es escribir su nombre en un registro y, al salir, tacharlo.

LA FUNDACIÓN ‘SALUD Y COMPARTIR’: SUS PRIORIDADES Y PROGRAMAS

Aunque Salud y Compartir es un programa pequeño, su impacto puede ser mayor de lo esperado. Cualquier programa pequeño e innovador que haya demostrado capacidad para motivar a sus trabajadores y producir un cambio real, puede servir como ejemplo para otros programas, y tener de esta manera un efecto desproporcionado a su tamaño. La Fundación Salud y compartir trabaja en estrecha cooperación con agencias gubernamentales y se considera un proyecto de prueba. En la medida en que se demuestre que sus procedimientos son efectivos, pueden ser asumidos por el gobierno e integrados en sus programas. Debido a esta relación con los programas gubernamentales, Salud y Compartir puede tener un impacto aún mayor que la mayoría de los pequeños programas innovadores.

Evolución de las prioridades de la Fundación Salud y Compartir

En la década de los 80, cuando SHARE comenzó a trabajar en la salud comunitaria en el este de Tailandia, su objetivo principal era ayudar a los aldeanos a combatir las “enfermedades de la pobreza” más perniciosas, como la diarrea infantil. Hasta el día de hoy, en la mayoría de los países empobrecidos, la diarrea sigue siendo una de las principales causas de muerte en los niños pequeños. La diarrea mata a la mayoría de los niños que están gravemente desnutridos o que tienen una inmunidad reducida (como ocurre con el SIDA). Pero actualmente en Tailandia, a excepción de las comunidades empobrecidas de “las tribus de las colinas” en el noreste del país, hay sorprendentemente pocos niños que mueran de diarrea, aunque muchos todavía enferman por su causa. Esta mortalidad excepcionalmente baja por diarrea parece ser el resultado de una dieta mejorada: la mayoría de los niños en Tailandia, incluso los de familias bastante pobres, actualmente obtienen lo suficiente para comer. La fuerte disminución de la desnutrición infantil se debe, al menos en parte, a las provisiones de la red de seguridad del gobierno para las familias necesitadas. Pero también puede deberse en parte a la tradición budista de “compasión o cuidado y compartir”, por la cual las aldeas donan regularmente comida al sacerdote del templo local, que a su vez la comparte con los hambrientos.

Así que fueron los aldeanos de Khemarat, donde la Fundación de Salud y Compartir (HSF) había comenzado su programa comunitario, quienes dijeron al equipo de HSF que la diarrea ya no era una preocupación importante. En su lugar, pidieron ayuda para hacer frente al VIH-SIDA, que se había convertido en un problema mucho más importante y temido. El VIH afecta actualmente a alrededor del 1.3% de la población tailandesa, la tasa nacional más alta en Asia.

Como respuesta a la necesidad expresada por la comunidad, HSF cambió su enfoque, convirtiendo la gestión del VIH-SIDA en una de sus principales prioridades. Pronto descubrieron que esto no solo significaba estrategias de prevención, tratamiento y servicios de apoyo, sino que también se tenía que afrontar el enorme temor al SIDA y los prejuicios contra cualquier persona que fuera seropositiva o sospechosa de serlo. En términos de miedo y prejuicio, en Tailandia (como en muchos otros países en la actualidad) el VIH-SIDA es la lepra del siglo XXI.

Dado que la misión de la Fundación Salud y Compartir es “ayudar a los más vulnerables y marginados a mejorar su calidad de vida”, este nuevo enfoque en el VIH-SIDA ciertamente encajaba en su vocación.

 

Promoción del consejo entre iguales para hacer frente al VIH-SIDA

Debido a la gran cantidad de trabajadoras sexuales de Laos que cruzan a Tailandia, la zona fronteriza de Ubon-Rachathani se ha convertido en un punto clave para la propagación del VIH-SIDA y otras ETS. El gobierno tailandés pone a disposición de estas trabajadoras sexuales pruebas y tratamientos gratuitos, así como condones gratuitos. Sin embargo, las comunicaciones tienden a ser deficientes y muchas personas, especialmente las trabajadoras sexuales, temen buscar ayuda. Por esta razón, el equipo de la Fundación Salud y Compartir hace un esfuerzo especial para llegar a las trabajadoras sexuales inmigrantes. Como la mayoría del trabajo sexual está ubicado en pequeños burdeles semiclandestinos dirigidos por proxenetas, el personal de la HSF ha establecido un contacto cordial con los proxenetas. Han reclutado a la mayoría de los proxenetas en las 17 “sex shops” (burdeles) locales, así como a algunas de las trabajadoras sexuales más veteranas y generosas para convertirse en “puntos de enlace” locales. Estos proxenetas y trabajadoras sexuales proporcionan condones y educación para la salud y facilitan el proceso mediante el cual las trabajadoras sexuales pueden ser examinadas y tratadas para el VIH-SIDA.

Por suerte, el Departamento de Salud del distrito apoya esta iniciativa y coopera estrechamente con el equipo de HSF. (De hecho, algunos de los directores y personas clave en el programa de salud del distrito son miembros de la junta asesora de la Fundación Salud y Compartir).

En Khemarat, las autoridades permiten que las “sex shops” locales operen sobre una base casi legal, lo que hace que trabajar con los proxenetas y las trabajadoras sexuales sea mucho más fácil. (Por razones similares, ha habido un debate sobre la legalización de drogas ilícitas, a fin de invertir más en la prevención y el tratamiento que en el castigo). Desafortunadamente, es posible que la actual junta militar ilegalice las “sex-shops” existentes, forzándolas a la clandestinidad, lo que dificultaría mucho más el mantenimiento de los vínculos para la prevención y tratamiento, y no contribuiría mucho a reducir la prostitución.

El área fronteriza de Khemarat es, asimismo, un punto de acceso para la actividad sexual (comercial y de otro tipo) de los hombres que tienen sexo con hombres (MSM). Es dentro de este grupo de MSM que la transmisión del VIH-SIDA ha sido más alta. De nuevo, muchos MSM no están adecuadamente informados sobre las oportunidades de pruebas y de tratamiento, o son reacios a buscar ayuda. Por eso la fundación Salud y Compartir ha establecido “puntos de enlace” en lugares clave donde hombres homosexuales o transgénero ayudan amablemente como “compañeros consejeros” para otros proporcionando preservativos, consejos e información sobre la prevención y el tratamiento del VIH-SIDA y otras ETS.

En la concurrida zona de compras sobre el cruce del río desde Laos, mis guías de Salud y Compartir me presentaron a un amable hombre de mediana edad cuyo pequeño quiosco al borde de la carretera sirvió como un “punto de enlace” para otros MSM. Con nosotros, se mostró muy abierto y seguro de sí mismo. Se sentía orgulloso de su papel como voluntario que ayuda a otros como él a encontrar formas de tener relaciones sexuales más seguras, y tomar medidas para someterse a pruebas y recibir tratamiento para las ETS. Su única queja era que, en aquel momento, se había quedado sin condones. Solicitó que la cadena de suministro fuera más fiable.

 

At his kiosk at the river crossing, a gay activist provides condoms and information to other MSM men.
At his kiosk at the river crossing, a gay activist provides condoms and information to other MSM men.

Personas que viven con VIH-SIDA y hombres transgénero: cómo unir a estos grupos vulnerables

Al inicio de mi visita a Khemarat, mis amigos de la fundación Salud y compartir me llevaron a un hospital del distrito para asistir a un “grupo de apoyo para la salud propia” de Personas que Viven con VIH-SIDA (PLWHA, siglas en inglés). El grupo, actualmente con unos 60 participantes, fue fundado por HSF algunos años atrás, pero ahora es organizado y administrado completamente por sus miembros. Los miembros son en su mayoría jóvenes adultos, aunque también hay personas mayores y niños. El más joven es un niño de nueve años que contrajo el VIH de su madre al nacer.

Uno de los objetivos principales de este grupo es ayudar a los miembros a tener una imagen positiva de sí mismos y explorar formas de mejorar la calidad de vida de los demás. Este es un gran desafío en una sociedad donde las personas con VIH a menudo son temidas y rechazadas. Lo que me sorprendió fue que, a pesar de los enormes obstáculos a los que se enfrentan, prácticamente todos los del grupo parecían positivos y relativamente felices. Al menos entre ellos, habían logrado un sentido de pertenencia y descubrieron la alegría de acercarse y ayudarse unos a otros. Las personas mayores y más conocedoras se preocupaban especialmente por acompañar a los miembros más jóvenes y menos adaptados.

 

Self-Health Support Group of PLWHA (People Living with HIV-AIDS)
Self-Health Support Group of PLWHA (People Living with HIV-AIDS)

 Otra cosa que me sorprendió es que los líderes clave y los facilitadores de este grupo VIH-positivo son personas que son abiertamente transgénero. (En Tailandia, el término transgénero es utilizado por personas que eligen mantener sus genitales originales, pero se visten y se arreglan como el sexo opuesto. El término transexual se usa para aquellos que cambian quirúrgicamente sus genitales).

The Self-help group of PLWHA (Persons living with HIV-AIDS), skillfully led by Cherry, a transgender facilitator
The Self-help group of PLWHA (Persons living with HIV-AIDS), skillfully led by Cherry, a transgender facilitator.

La principal facilitadora del grupo de la salud propia de VIH es una persona transexual carismática y altamente calificada apodada Cherry. Vestida modestamente como mujer, no solo es bella, sino radiante. Su novio, que también estuvo en la reunión, ayudó con entusiasmo de varias maneras. Me pareció alentador que todo el grupo no solamente aceptó por completo a Cherry y su novio y los otros líderes transgénero, sino que los admiraban por sus habilidades y su compasión.

Cherry, the transgender facilitator, is not only beautiful, but radiant!
Cherry, the transgender facilitator, is not only beautiful, but radiant!

 

¡Qué reconfortante! Aquí había dos grupos distintos de personas altamente vulnerables y socialmente marginadas, personas que viven con VIH-SIDA y personas pertenecientes a una minoría de género, que han logrado ver más allá de los prejuicios de la sociedad y llegar amorosamente unos a otros. Este grupo de personas marginadas es un ejemplo del que todos podemos aprender. Supongo que no hay nada como ser injustamente tratado y rechazado para abrir el corazón a las pruebas y el sufrimiento de los demás.

Aunque Cherry es VIH-positiva, parece tener una salud notablemente buena: física, mental y socialmente. Con tratamiento retroviral diario y exámenes regulares, vive una vida activa y satisfactoria. Su novio sigue siendo VIH-negativo. Cherry es completamente honesta y abierta sobre ser transgénero y VIH-positivo. Ella es un modelo inspirador para cualquier persona que parezca tenerlo todo en contra.

Cherry helps facilitate a session on building self-esteem
Cherry helps facilitate a session on building self-esteem. Her boyfriend (on left, red shirt) assists.

Si bien Cherry es completamente abierta sobre ser VIH-positivo, la mayoría de los miembros del grupo no lo son. En algunos casos, incluso sus familiares y amigos desconocen su estado. Tienen miedo de perder sus trabajos y sus amigos. Así que para que sus miembros se sientan seguros y compartan abiertamente en la reunión, el grupo tiene un acuerdo de que lo que se dice y comparte en sus reuniones no se divulgará a nadie después de que se vayan. Del mismo modo, las fotografías son estrictamente supervisadas y restringidas. Algunos miembros, como Cherry, están dispuestos a mostrar sus fotos en público, especialmente con fines educativos. Otros no. Todas las fotos de personas con VIH-SIDA que aparecen en este boletín tuvieron que ser aprobadas por las personas fotografiadas antes de que pudiera usarlas. Lo mismo ocurrió con sus nombres.

David Werner at SHARE meeting
Here I give to Cherry and the HIV-AIDS group a framed copy of a drawing I made years ago for SHARE, of the Yin-Yang symbol (in the form of love-making whales), with the words, ‘FROM WEAKNESS STRENGTH, FROM STRUGGLE PEACE.’ Standing behind are (on right) Mitsue, from SHARE, and (middle), also named Cherry, the director of Health and Share Foundation.

Debido a que los MSM (hombres que tienen sexo con hombres), sobre todo los que son personas transgénero, son las personas con las tasas más altas de transmisión de VIH-SIDA y a la vez los más olvidados, la fundación Salud y Compartir hace un esfuerzo especial para acercarse a ellos. Me impresionó ver personas transgénero presentes en las reuniones de HSF de promotores de la salud y de auxiliares comunitarios, a menudo en puestos de liderazgo. Viniendo, como lo hago, de una nación (Estados Unidos) donde las relaciones LGBT han sido despenalizadas recientemente y donde la homofobia todavía está muy extendida, encontré esta inclusión muy alentadora.

Tailandia tiene una larga historia de aceptación de la apertura y la diversidad eróticas. Sin embargo, la influencia occidental, con sus tabúes perniciosos y sus fobias sexuales histéricas, se ha transmitido agresivamente a nivel mundial. Incluso Tailandia, que se enorgullece de no haber sido nunca colonizada, ha absorbido en los últimos años algunas costumbres y valores occidentales generalizados.

Además de la difusión de las costumbres y tabúes occidentales en la cultura tailandesa, el hecho de que los MSM tengan la mayor prevalencia de SIDA en Asia ha acelerado aún más la propagación de la homofobia y la transfobia. El ostracismo resultante hace que sea más difícil para personas tan señaladas obtener una educación y un trabajo. Esto empuja a aún más HSH al sexo comercial y aumenta la propagación del VIH-SIDA.

Visitas a casas

Durante mi estadía en Tailandia, la fundación Salud y Compartir me llevó a visitar varias casas de personas que son especialmente vulnerables, a menudo por una combinación de aflicciones. Aquí explico algunos ejemplos:

  • Mai: una niña huérfana discapacitada que es VIH-positiva
home of Mai
Visit of Health and Share Foundation staff members and local health workers to the home of Mai, a very capable HIV-AIDS orphan with a physical disability.

Junto con un grupo de voluntarios de trabajadores en salud comunitaria, atención domiciliaria y personas de contacto del hospital del distrito local, el personal de HSF me llevó a un pueblo de las afueras de Khemarat, donde visitamos la casa de Mai. Mai es una chica adolescente que contrajo el VIH-SIDA de su madre al nacer. Sus dos padres murieron a causa de una complicación del SIDA cuando Mai era muy pequeña y fue criada por sus abuelos, que son ya ancianos y débiles. El hermano mayor de Mai tuvo que abandonar la escuela para mantener a la familia. Mai ha sido tratada con medicamentos antirretrovirales desde la infancia, y ha tenido que someterse a pruebas regularmente. No tiene ningún signo de infecciones relacionadas con el SIDA. Se la ve brillante y básicamente sana.

Mai and her grandmother
Mai (in red shirt) and her grandmother, who raised her since infancy after her parents died.

Unfortunately, when she was a toddler, Mai fell from a cart and struck her head, causing brain injury. This left her hemiplegic, with spastic paralysis in her right arm and leg. Eventually she learned to limp about with a crutch, but with great difficulty. Adding to her disability, her right foot, which flopped over to the side, developed a fixed deformity. This makes walking that much harder and more painful. A year ago the staff from HSF, who have visited Mai for years, made arrangements for her to have corrective surgery of her foot. But the girl was nervous about it – and her grandmother refused to allow it.

Desafortunadamente, cuando era una niña pequeña, Mai se cayó de un carro y se golpeó la cabeza, causándole una lesión cerebral. Esto la dejó hemipléjica, con parálisis espástica en el brazo y la pierna derecha. Con el tiempo aprendió a caminar con una muleta, pero con mucha dificultad. Además de su discapacidad, su pie derecho, que se cayó hacia un lado, desarrolló una deformidad que le durará siempre. Esto hace que caminar sea mucho más difícil y más doloroso. Hace un año, el personal de HSF, que visitó Mai durante años, lo preparó todo para que pudiera someterse a una cirugía correctiva en el pie. Pero la niña estaba nerviosa al respecto y su abuela se negó a permitirlo.

During our visit, Mai’s grandmother remained adamantly opposed to the corrective surgery for Mai. And Mai herself was unsure. To help them reconsider, I told them about my own history as a disabled child, with foot deformities similar to Mai’s. I took off my boots and braces, showed them my scrawny, emaciated feet, and explained how I, too, had been reluctant to have surgery. But after I finally did get the surgery I was able to walk much better.

Durante nuestra visita, la abuela de Mai permaneció firmemente opuesta a la cirugía correctiva para Mai. Y la propia Mai no estaba segura. Para ayudarlas a reconsiderarlo, les conté sobre mi propia historia como niño discapacitado, con deformidades en los pies similares a las de Mai. Me quité las botas y los aparatos ortopédicos, les mostré mis pies escuálidos y demacrados, y les expliqué que yo también había sido reacio a someterme a una cirugía. Pero después de que finalmente me operaron, pude caminar mucho mejor.

Mai and her grandma listened to my story intently, and wonder of wonders, by the end of our visit, they both agreed. Mai’s grandma asked the HSF staff to arrange the surgery. Thanks to the Thailand’s Universal Coverage Scheme, it should be virtually free. I look forward to learning the results.

Mai y su abuela escucharon mi historia atentamente, y maravillas de maravillas, al final de nuestra visita, ambas estuvieron de acuerdo. La abuela de Mai le pidió al personal de HSF que organizara la cirugía. Gracias al sistema de cobertura sanitària universal de Tailandia, debería ser prácticamente gratis. Espero saber pronto los resultados de su intervención.

Mai’s life lies ahead of her, with big challenges. In her favor, is her intelligence and pluck. She is eager to learn useful skills, earn a living, and do something with her life. But she still has a lot of catching up to do. In her childhood she had no schooling after her accident. The village school is far from her home, and there was no public transportation. Nor was the terrain suitable for a wheelchair – which in any case she didn’t have. And her grandparents, with other worries of their own, didn’t push.

Mai tiene toda su vida por delante, con grandes desafíos. A su favor están su inteligencia y su coraje. Tiene muchas ganas de aprender habilidades útiles, ganarse la vida y hacer algo con su vida. Pero aún le queda mucho por hacer para ponerse al día. Durante su infancia, dejó de ir a la escuela después de su accidente: la escuela del pueblo está lejos de su casa, no había transporte público y el terreno tampoco era adecuado para una silla de ruedas, que en cualquier caso ella no tenía. Y sus abuelos, con otras preocupaciones propias, no insistieron.

Now at 19, Mai is too old to attend the village school. However other opportunities exist, at least theoretically. In the neighboring city of Ubon-Rachathani there is a government-run Skills-Training Center for Disabled Youth. It has live-in facilities and is completely free. When Mai learned about it she was eager to attend, and HSF took her there to enroll. But when the director of the Center learned Mai was HIV-positive, she flatly refused to admit her. They insisted it would put the other students at risk.

Ahora, a los 19 años, Mai es demasiado mayor para asistir a la escuela del pueblo. Sin embargo, existen otras oportunidades, al menos en teoria. En la vecina ciudad de Ubon-Rachathani hay un centro de capacitación en habilidades para jóvenes discapacitados administrado por el gobierno. Tiene instalaciones para vivir y es completamente gratis. Cuando Mai se enteró, estaba ansiosa por asistir, y la HSF la llevó allí para inscribirse. Pero cuando el director del Centro se enteró de que Mai era VIH-positiva, se negó rotundamente a admitirla. Insistieron en que pondría en riesgo a los otros estudiantes.

Such a claim was blatantly false. Mai is not contagious. She has no symptoms of AIDS-related disease, and her viral load is consistently negligible. She is no danger to anyone. By law in Thailand all schools, training programs, and public facilities are required to give PLWHA (people living with HIV-AIDS) the same opportunities and rights as everyone else. But the director of the training center was adamant in her rejection of Mai.

Esta afirmación es descaradamente falsa. Mai no es contagiosa. No tiene síntomas de enfermedad relacionada con el SIDA, y su carga viral es consistentemente insignificante. Ella no es un peligro para nadie. Por ley en Tailandia, todas las escuelas, programas de capacitación e instalaciones públicas deben brindar a las PLWHA (personas que viven con VIH-SIDA) las mismas oportunidades y derechos que todos los demás. Pero el director del centro de capacitación fue inflexible rechazando a Mai.

 

A week after our visit to Mai’s home, when in the city of Ubon-Rachathani, we visited the Skills Training Center for Disabled Youth mentioned above, and met with the director and teachers. When we asked whether the Center admitted disabled youth who were HIV-positive and under supervised treatment, one of the teachers assured us that yes, the Center was required to accept PLWHA by law. But when the HSF staff pointed out that Mai had been refused admission at the Center, the director backtracked and made all kinds of excuses. There was no way they were going to admit Mai – the laws be damned. The problem is that there are no teeth in the laws. If the Center turns someone like Mai down, there is no legal recourse.

Una semana después de nuestra visita a la casa de Mai, cuando estábamos en la ciudad de Ubon-Rachathani, visitamos el centro de capacitación en habilidades para jóvenes discapacitados mencionado anteriormente, y nos reunimos con el director y los maestros. Cuando preguntamos si el centro admitía a jóvenes discapacitados con VIH y bajo tratamiento supervisado, uno de los maestros nos aseguró que sí, que el centro estaba obligado a aceptar a PLWHA por ley. Pero cuando el personal de HSF señaló que a Mai se le había negado la admisión en el centro, el director dio marcha atrás y dió todo tipo de excusas. No había forma de que admitieran a Mai, ignorando las leyes. El problema es que no hay ningún castigo si no se cumple la ley. Si el centro rechaza a alguien como Mai, no hay recurso legal.

 

I suggested that as a minimum, schools and training centers should be required to prominently display a poster declaring the Rights to Admission and Equal Treatment of People living with HIV-AIDS. HSF will be working to establish this requirement. And I spoke about this days later in the talk I gave at the International Conference on Sustainable Development Goals, on May 25.

Sugerí que, como mínimo, se exigiera a las escuelas y a los centros de formación que exhibieran de forma destacada un póster en el que se declararan los derechos de admisión y la igualdad de trato para las personas que viven con el VIH-SIDA. HSF trabajará para establecer este requisito. Y hablé sobre esto días después en la charla que di en la Conferencia Internacional sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible, el 25 de mayo.

  • Mai’s grandfather: self-administered dialysis for renal failure

Mai’s grandfather did not join the rest of his family during our home visit, but stayed in a small back room that has been specially cleaned and equipped for his dialysis. He has kidney failure, which is a frequent complication of heart disease and diabetes.

In Thailand – as in Mexico and so many other low and middle income countries – in recent decades the pattern of the most serious illnesses has been changing. Today the biggest causes of death are from chronic non-infectious diseases, including cancer, high blood pressure, heart disease and stroke, diabetes, renal failure, and gout. These ills result, in large part, from changes in eating habits: namely over-consumption of less-healthy “modern” foods, sugared drinks, and tobacco. This upsurge in chronic degenerative pathology is one of the many downsides of Western-imposed “development” in the globalized free-market economy.

To deal with this pandemic of chronic non-infectious disease, especially in the mushrooming elderly population, the Thai Health Ministry is taking a number of innovative, cost-saving steps, including outreach from hospitals into communities and homes. This outreach is facilitated by a network of medical personnel, including a great many paramedics and volunteers.

To cover the escalating need for dialysis – which is prohibitively expensive when hospital-based – most people with renal insufficiency now get peritoneal dialysis (stomach cavity) at home, where a family member is taught to administer it. This not only reduces cost of medical personnel, but saves the family the expense of frequent transport to and from the clinic. Although peritoneal dialysis is less efficient than hemodialysis (direct to blood-stream) and requires more frequent applications, it is much less expensive. On Thailand’s limited budget, it has allowed more complete coverage for the multitude in need.

Mai’s grandfather needs frequent dialysis,
Because Mai’s grandfather needs frequent dialysis, and there isn’t always a family member at home to assist, he has learned to administer the fluid himself. He takes pride in his ability and independence in doing so. Under Thailand’s Universal Coverage Scheme, his dialysis and related care is completely free.
  • Arm – a boy who lost his leg from cancer

On one of our home visits we saw an 11-year-old boy named Arm, whose leg had been amputated due to cancer. Arm lives with his mother and siblings in a thatched house with no running water. Arm’s family is very poor. His father is dead. And his stepfather, whom the family rarely sees, spends long periods of time in Bangkok, working as a day-laborer. From time to time he sends or brings a small amount of money back to the family. Millions of families are broken up like this, due to shortage of jobs and low wages in the countryside.

Arm with his artificial leg
Arm wearing his artificial leg – with his mother, little brother, mother and stepfather – outside their home.

When Arm was diagnosed with cancer two years ago, he was told his only chance of survival was amputation – above the knee. At first both he and his mother were unwilling, but when his condition got worse, the Health and Share Foundation staff was able to talk them into the surgery, promising the boy an artificial limb. After a successful amputation, HSF arranged to have a modern, high-cost prosthetic limb made for Arm – free of cost – at a facility in a distant city.

A year later, when we arrived at Arm’s home, he was dutifully wearing his limb. He showed us how he could walk with it without crutches – fairly well. But his mother complained that he almost never used the limb, despite her scolding. The boy finally admitted he preferred walking without it, using a single crutch. We asked him to demonstrate. And without the limb, he was clearly far more agile and comfortable.

Soon we discovered why. The artificial limb was extraordinarily heavy! I pointed out that, although it was child-sized (and already too short for his other leg which was growing), it had been built using a heavy adult knee-joint and other hardware. And the resin socket was as thick and heavy as that needed by an adult.

Arm rarely uses his artificial leg because it's too heavy
Arm’s prosthesis is well made, but is so heavy he rarely uses it.

Now everyone understood the boy’s concern. An option might be to have a lighter limb built for him – but it would only be temporary. During his growth spurt (which Arm was entering) constant adjustments and replacements would be required. Considering the circumstances, it made sense to listen to the boy and his suggestion. … With good reason the slogan of the Independent Living Movement is: Nothing about us without us!

The ‘BUDDY HOME CARE’ initiative – A win-win innovation

The Buddy Home Care initiative, launched experimentally by Health and Share Foundation in 2016, is one of the most exciting and innovative community health activities I have witnessed in years. Yet when you think about it, it is an obvious way to benefit two very vulnerable groups: 1) children in very difficult circumstances, and 2) elderly people with chronic illness who are often left alone.

For such elderly people with special needs, the Health Ministry has a program of Community Health Volunteers and Home Care Providers, who visit ailing old folks on a regular basis to help with their basic needs. But in practice the plan doesn’t always work as intended. Ideally there is one local Health Volunteer for every ten households, and one Care Provider for every six or so Volunteers. But even where these numbers are met, the providers don’t have much time to spend with each person in need. So many elderly people live alone, with no one to keep them company or care for them for long periods.

Likewise there are loads of children in Thailand in highly vulnerable situations. These include AIDS orphans, children whose parents have HIV-AIDS or chronic illness, children of broken homes or whose mothers are sex-workers, children with a disability, children whose family members use or sell drugs, kids at risk of getting involved with drugs themselves, and children of migrant workers. Often these kids have multiple disadvantages, little nurturing or care, and are quite lonely.

For both the elderly and the children, these problems are compounded by the fact that their families are often separated because the father (or sometimes the mother and older children) leave home for extended periods of time to find jobs in Bangkok, to try to earn a living and send money home. But sadly, when far from home, they often end up having sex with other women or men, and contract HIV-AIDS or other STIs, which they then carry home to their villages.

For all these reasons, elderly people with chronic illnesses often spend long periods of time at home alone, hoping for someone to come and assist them, or at least provide a bit of company.

The first step in implementing the Buddy Home Care program is for concerned community members to help their neighborhood health volunteer or home care provider identify especially vulnerable children, between 10 and 16 years old. Then the volunteer or provider invites the child to become a companion, or “buddy,” by visiting, befriending, and assisting, a vulnerable elderly person on a regular basis.

This “buddy” approach has potential for bringing out the best in everyone, and of filling a gap in the troubled lives of both young and old. The kids can help out in many simple ways, such as running errands, adjusting cushions, or rubbing painful muscles. Some learn to take blood pressure and help keep records. But perhaps their most important role is just being there, being young, and being friendly. When it works well, it can be a real boost in the self-esteem of kids.

When I arrived on home visits to chronically ill old people, they often looked lifeless and dejected. But the moment they glimpsed their young “buddy,” their faces would light up. And when the child gave them a big hug, they would reach out and hug the child back with an energy and joy no one would have believed they had in them.

Preparatory learning sessions for the Buddy Home Care visits

As a part of the Buddy Home Care procedure, staff of Health and Share Foundation periodically conduct interactive sessions with both health workers and children together. At the session I participated in, there were about 20 children and 20 health volunteers and home care agents.

HSF session
The session was led by HSF facilitators – one of whom happened to be transgender – who were gifted in leading dynamic, entertaining group activities.
HSF ice-breaking
As an icebreaking activity, the children paired up with the health workers and took part in interactive games and challenges.
Five basic measures of caring.
Then the facilitators talked with the group about “Five basic measures of caring.”
small working-groups
Next the participants divided into small groups and each group wrote down on poster paper their ideas for applying one or another of the five principles with the elderly person they would be visiting. Then each small group presented their ideas to everyone, and discussion followed. At the end, there was a collective summary of conclusions and challenges – followed by final games and happy chaos.

Accompanying some of the Buddy Home Care visits

I had the opportunity to tag along on some of buddy home care visits. Here are examples:

  • Home of an elderly couple, both incapacitated by strokes

The first elderly couple I visited were both disabled by stroke, and they lived alone in a house on stilts. Their grownup children had migrated to Bangkok to find jobs, and when possible send money home. Occasionally the frail couple is visited by local health workers, but most of the time they have to fend for themselves. The old women is severely paralyzed and has a hard time communicating. She can’t get out of bed and is totally dependent on her disabled husband.

helping elderly woman who had a stroke
The District Health Department had provided the old lady an adjustable hospital bed. Her husband – also incapacitated by stroke – did his best to care for her.

Her husband, in turn, is partially paralyzed and uses a wheelchair. All things considered, he does amazingly well. His biggest difficulty is leaving the house to go shopping. Because their living quarters are up high, on poles, he lowers his wheelchair out the window and then scoots down the steep stairs on his butt. The path to the road is too rough to ride in the wheelchair, so, as best he can, he uses it as a walker. Sometimes neighbors help out.

girl helps elderly woman
Here the girl who is the old woman’s “buddy” massages and caresses her legs, and the woman grunts softly in appreciation. The gentle contact and concern of the child appears to be very welcome.
  • Buddy home care visit to a woman with diabetes and renal insufficiency

The elderly lady in my next visit was diabetic and had renal insufficiency. She was confined (unnecessarily) to bed. When we arrived the old woman was very gloomy, but began to cheer up, especially with warm friendly touch of her buddy, a local neighborhood girl.

girl helps elderly woman with renal failure by massage
This older woman with kidney disease secondary to diabetes had leg cramps, and appreciated the gentle massages given by her young buddy.

It was clear the old lady was frustrated by staying in bed doing nothing. She insisted she was too weak to stand up or try to do anything for herself. Undoubtedly she was weak. But it appeared her overall debility came in part from inactivity. Her large, supportive family was inclined to be overprotective. After coaxing her to sit up in bed, we asked her if she would like to try standing. She said she couldn’t – and at first was unwilling to try. But when her young “buddy,” whom she had grown very fond of, begged her to give it a try, the old woman consented.

girl helps elderly woman stand
Here the health volunteer and the bed-ridden woman’s “buddy” help her to stand, which she had insisted she couldn’t do. Once she found she could stand, and even take a few steps, she was happier and wanted to become more active.

By the time we left, the old lady and her family had a whole different view about what was possible. They discussed many things she could do assist with household activities. Her friend helped her figure out how to manage.

  • A man disabled by stroke, with chronic skin sores

Among the poorest families we visited was an elderly couple who lived alone and essentially had no income. The man, who’d had a stoke nine years before, was emaciated and had a serious skin condition with many open sores. The couple’s children had left to hunt for jobs in Bangkok but had a hard time making ends meet, and they were rarely able to send anything back to their parents. Government assistance was meager and proved hard to get.

elderly man who had stroke
The man, who had a stroke nine years ago, was very thin and had chronic skin sores. He lived alone with his aging wife, who did her best to take care of him.

The old man was completely dependent on his wife. With help he could manage to stand up. Holding onto something, he could move with a Parkinsonism-like shuffle, but his balance was precarious. Getting to the outhouse with his wife’s help was a slow, exhausting process for both, and often they didn’t arrive in time. A son – a carpenter – on one of his infrequent visits home, had put up an improvised railing along the outer wall of the house and across to the latrine, but the old man couldn’t get there without assistance and a danger of falling. We suggested that his son, on his next visit home, make a simple portable commode – just a box with a round hole in it, over a bucket – so that instead of going to the toilet, the toilet could come to him. They thought that was splendid idea.

railing to help access outhouse
His son had put a railing on the side of the house for the man to get to the outhouse – but his balance was too precarious to use it.

Getting food was a major struggle since the couple usually had no money. The old woman said some mornings she tried to catch fish in the river, but it was slim pickings. Their main source of food was the Buddhist temple, where the priest would share with the old woman some of what devotees from the village brought as offerings – mostly rice. Other than that, the couple often went hungry.

The old man’s stubborn skin condition had been examined by health workers and doctors, who prescribed all kinds of antibiotics, ointments, and lotions – mostly to little avail. It occurred to us that the chronic rash and sores might be due to nutritional deficiency – among other possibilities the lack of vitamin D. The man almost never consumed milk products, and he lived completely indoors, which gave him little exposure to the sun. Sunlight, of course, helps the body produce its own vitamin D. Wouldn’t it be nice if the man’s obstinate skin condition could be cured by something as free and ubiquitous as sunlight!

As we talked about all this, the old man’s young “buddy,” a shy, rather fidgety 12-year-old boy, listened carefully. When he grasped the idea, he offered, every time he visited, to escort his elderly buddy out into the sunlight, help him take off his shirt, and sit with him in the sun. The boy understood that at first he should do this for just for a just few minutes, then a bit longer and longer as his skin adapted to sunlight.

boy helps man with stroke
The man’s young buddy (standing, on right) was eager take him out to sit in the sunlight each time he visited, to see if that might help his skin condition.

Both the man and the boy are willing to give this a try. If it works, fine. And if it doesn’t, at least the camaraderie of sunbathing perhaps will nourish both their souls.

  • The “SMILE FACTOR”

Other homes that we visited as part of the Buddy Home Care initiative reaffirmed my impression of the huge potential and human value of this innovative approach. Time and again, it was the presence and concern of the child “buddy” that seemed to be the best medicine for the ailing, often quite lonely, older person. The children enjoyed their role as home care “buddies” and felt good about offering their help and friendship to someone who needed and appreciated it.

In visit after visit, the elderly chronically ill people we called on, at first looked sullen and disconnected. Many sullen frowns and blank stares. But after a warm hug from their young “buddy” they would burst into a happy, grateful smile.

smile factor

Some evaluators of community programs say the best measure of success is the SMILE FACTOR. I agree.

REFLECTIONS: Argument for legalizing sex-work and drugs

In comparison with the United States, Thailand currently has far more tolerant policies with regard to illicit drug use and prostitution.

Drug use and commercial sex will exist, no matter how much they are penalized; their criminalization only leads to greater violence, exploitation, and corruption (as was seen in the United States during the prohibition of alcohol). Likewise, the so-called “War on Drugs,” which the US has escalated worldwide, has created a tsunami of violence, turf warfare, arms smuggling, extortion, corruption, and human-rights violations. In Mexico alone, where over 200,000 drug related murders have taken place since 2006, the nation is close to becoming a failed state. Meanwhile the United States has by far the world’s largest per-capita prison population. With 5% of the world’s people, the US has 25% of the world’s prisoners. Over half are incarcerated for drug-related crimes. Most are non-violent drug users and petty street dealers – many of whom peddle drugs because they are from racial minorities who have a hard time getting decent jobs, to feed their families.

Thailand, in contrast, focuses on treatment and prevention rather than on punishment. It offers habituated drug users free needle exchange, and free testing and treatment of HIV-AIDS, as well as education and rehabilitation. Likewise Thailand’s current practice of working with people who sell sex is to help them do it more safely rather than harshly punishing them and thus driving them underground. Such policies with regard to drugs and sex-work are not only kinder, but are more effective in reducing crime and promoting health.

Protecting national boundaries

Another area where the contrast between Thailand and the United States is most striking is in their respective treatment of people who come into their nation from neighboring countries looking for work. This is especially so now under US President Donald Trump’s xenophobic, racist stand on migrants.

Not only does Thailand make entry across its borders relatively simple and friendly, but it offers free medical treatment – including of HIV-AIDS – even to non-legal migrants. In contrast, President Trump is determined to build a huge trillion-dollar wall to prevent the Mexican and Central American neighbors of the United States from coming in. And as for those who are already in the US without papers – heaven help them!

Thailand’s “good neighbor” policy is not only far more humane, but also more pragmatic. By providing basic social service to all immigrants, including free testing and treatment of HIV-AIDS, the disease can be much more effectively brought under control. A society will be much healthier when everyone – including outsiders and minorities – are treated equally and fairly – and where there is universal health coverage for all.

The cost of services

Another area where the contrast between Thailand and the United States is most striking is in their respective treatment of people who come into their nation from neighboring countries looking for work. This is especially so now under US President Donald Trump’s xenophobic, racist stand on migrants.

Not only does Thailand make entry across its borders relatively simple and friendly, but it offers free medical treatment – including of HIV-AIDS – even to non-legal migrants. In contrast, President Trump is determined to build a huge trillion-dollar wall to prevent the Mexican and Central American neighbors of the United States from coming in. And as for those who are already in the US without papers – heaven help them!

Thailand’s “good neighbor” policy is not only far more humane, but also more pragmatic. By providing basic social service to all immigrants, including free testing and treatment of HIV-AIDS, the disease can be much more effectively brought under control. A society will be much healthier when everyone – including outsiders and minorities – are treated equally and fairly – and where there is universal health coverage for all.

Two worlds

Thailand: traditional and modern
Thailand’s two worlds.

Thailand has its feet in two worlds.

One is the world of love, caring, and sharing – which is the natural social habitat of an intelligent, interdependent species. This is the sphere of oneness we are born into – that comes to the baby with breast milk. It is the state of togetherness, of unity, of the fellowship of life. All Life. The world where everything is unconsciously and wondrously connected.

The other is the divided world we are trained into, and are seduced to espouse. The world of separateness. Of selfishness. Of mirrors. The world that pits us against one another for the illusion of personal gain. The world that measures our worth by what we have – or think we have – and not by what we are or how much of ourselves we give. A world that builds a facade of self-worth on the hunger of others.

The contradictions between these two worlds are more glaring in Thailand, perhaps, than elsewhere because it was never colonized. It was able to keep elements of its preindustrial mystique more intact than could the lands overrun and reshaped by colonial powers. Thailand also had the benefit of a strong grounding in Buddhism, which, beneath its trappings, is founded on the interconnectedness of all things. Thailand still harbors elements of the old ethos of compassion, an ethos grounded in the realization that your happiness and my happiness are inseparable.

I suspect that it is this venerable ethos of oneness and compassion that has helped Thailand realize its exceptional advances toward universal health coverage. It was this spirit that energized the work of the generous volunteers and highly committed employees of Department of Health that I met. I was inspired by the willingness of so many professionals to listen and to relate to people, even in the most humble situations, including impoverished immigrants and members of groups that are too often denigrated and ostracized. It is this spirit of inclusion, even of the underdog, that I believe lies behind the healthy side of Thailand.

But at the same time Thailand – or at least much of its ruling class – has bought-into the Western “development” model, which pursues imbalanced and unsustainable economic growth-at-all-costs. The country’s constant power struggles and military coups reflect this … as does the incessant corruption at the highest levels … as does the failure of countless officials to obey the nation’s humanitarian laws (such as those guaranteeing free health services to indigent immigrants). Perhaps one of the most telling signs of Thailand’s having entrapped itself in the toxic World of the West is the growing polarization between the haves and have-nots, which contradicts its outstanding pursuit of Health for All, along with any surviving aspirations for democracy.

Be it in Thailand or the US, the fragile flower of democracy has little chance of viability where inequalities of wealth and power are so great.

For all that, Thailand has indeed made admirable strides towards health coverage for all. These strides – regardless of the ruling class’s intentions – are awakening and empowering the populace to strive for greater equality, inclusion, and sustainability across the board. Such are the seeds of change.

Herein, perhaps, lies hope for a healthier nation, and for a healthier, more durable world.

Sandstone Buddha
Sandstone Buddha overgrown by a banyan tree, Wat Phra Mahthat Temple, Ayutthaya


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